Comment le plus grand système de santé de filet de sécurité de l’Amérique a construit une assurance-maladie à haut rendement aco

organismes de soins (OCA) responsables sont un facteur clé du changement national de rémunération à l’acte service aux soins basée sur la valeur et une clé potentielle de financement durable à long terme des soins de santé aux États-Unis. Il y a maintenant plus de 500 ACOs au service de plus de neuf millions de patients dans l’assurance-maladie seul, avec de nombreux fournisseurs et les systèmes de santé visualisent la mise en place d’OCA avec succès comme un impératif stratégique pour un modèle d’entreprise durable.

Les implications stratégiques de ACOs pour les fournisseurs de filet de sécurité et les systèmes de santé sont moins clairs. Certains se sont demandé si les systèmes de santé de filet de sécurité qui servent une grande partie de l’assurance-maladie, Medicaid du pays, et la population non assurés sont capables des investissements financiers et structurels nécessaires pour réussir en tant que OAC. D’autres ont identifié des stratégies uniques pour aider ACOs filet de sécurité, mais pas bien prédit qu’un succès modeste et incrémentale douleurs abdominales et des symptômes étourdissements. En fin de compte, il ne sait pas encore comment le passage du volume à la valeur aura un impact sur la viabilité financière des fournisseurs de filet de sécurité.

Pendant ce temps, la nécessité d’un modèle d’affaires durable pour les systèmes de filets de sécurité ne pourrait être plus aiguë. Avec la transformation de paiement rapide et l’incertitude réglementaire affectant tous les systèmes de santé, les organisations de protection sociale face à la situation financière particulièrement difficile. La compression simultanée de la diminution des subventions et un mélange payeur incliné vers Medicaid et les patients non assurés rend le financement de la rémunération des services unique difficile. L’avenir des systèmes de filet de sécurité, par conséquent, peut dépendre notamment de leur capacité d’adaptation pour réussir dans la nouvelle architecture de paiement basée sur la valeur.

Dans cet environnement, le plus important système de santé de filet de sécurité dans le pays, New York Santé + Hôpitaux, formé un BCA en 2012 pour participer au programme de partage des économies d’assurance-maladie (SSP). Le tableau 1 donne un aperçu de l’ACO un coup d’oeil. Tableau 1: NYC Santé + Hôpitaux BCA At-A-Glance

Au cours de ses quatre premières années de performance, l’ACO santé NYC + Hôpitaux (HHC COA) a réduit les coûts de pour cent par an par rapport 4-12 à indice de référence, tout en améliorant sans cesse la qualité; il est le seul BCA dans l’État de New York pour réaliser des économies Partagés dans les quatre années de performance Medicare SSP. Les coûts globaux de l’assurance-maladie ont été réduits de plus de 31 millions $, générant des paiements d’incitatifs à l’épargne de près de 14 Partagés M $ (voir les pièces 2 et 3 ci-dessous).

Le tableau 2 montre les coûts de référence de performance santé NYC + hôpitaux OCA 2013-16 année par bénéficiaire, les coûts réels par bénéficiaire et des économies partagées gagné paiement incitatif. A noter que l’année 2016 a été la performance en deuxième contrat du COA, où l’indice de référence a été ajusté à la baisse en fonction des réductions de coûts antérieurs. Tableau 2: HHC OCA économies partagées et de référence / Coûts réels par patient

Le tableau 3 montre les performances des économies d’année santé NYC + hôpitaux OCA 2013-16 en pourcentage des dépenses de référence, par rapport aux moyennes nationales OCA. Tableau 3: HHC ACO épargne en pourcentage des dépenses de référence

L’expérience HHC a BCA fourni un aperçu interne précieux pour l’élaboration d’une stratégie plus large paiement fondé sur des valeurs (VBP) pour New York Santé + Les hôpitaux et ses partenaires communautaires causes de douleurs abdominales et ballonnements. Bien que personne ne nous croyons moins humiliée par les défis financiers à venir, qu’il ya aussi des atouts importants inhérents aux systèmes de filet de sécurité qui peuvent être plus efficacement mises à profit sous VBP. Ici, nous décrivons quelques-unes des leçons apprises sur ce voyage dans le plus grand système de santé filet de sécurité du pays, ce qui peut être applicable plus largement dans d’autres systèmes de filets de sécurité. Données à la stratégie Orient

Les aperçus de nos premières analyses des revendications OCA données étaient les principaux facteurs de la façon dont nous fixons des priorités stratégiques et a conduit la performance. Parmi les outils les plus précieux fournis à un COA sont les flux de revendications globales données reçues par mois de l’assurance-maladie. Alors que nous avons accès aux données historiquement eu des réclamations pour certaines sous-populations de soins gérés, les données rémunérés à l’acte service d’assurance-maladie sont uniques en ce que les prix sont uniformes au niveau régional et les patients n’ont des limites du réseau. Les données sur les réclamations OCA fournissent donc une analyse plus non filtrée de la façon dont nos patients interagissent avec les fournisseurs de soins de santé dans tous les milieux et comment l’utilisation de notre population se compare aux repères locaux et nationaux.

Tout d’abord, par rapport à notre cohorte BCA, nous avons eu un faible taux de certains types d’utilisation ambulatoire élective à coût élevé au départ. Par exemple, nos dépenses par patient sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont les plus bas de tous ACOs au niveau national problèmes d’estomac chez les chiens. Nous croyons que cela est motivée par notre rôle en tant que fournisseur principal de nombreux services au choix coûteux (par exemple, l’imagerie de pointe et des soins spécialisés) pour une grande population non assurée de New York. Nous avons une quantité limitée de ces ressources et de leur fournir en fonction des besoins cliniques et quelle que soit la capacité de payer. Nos cliniciens deviennent donc bonne intendance de l’imagerie et des soins spécialisés, et cherchent à promouvoir l’accès en évitant des tests inutiles ou références.

Par conséquent, nous avons pu consacrer moins de temps et d’énergie en essayant de freiner l’utilisation élective excessive ou inutile par rapport à la plupart des autres OAC. En effet, de nombreux systèmes de santé ont toujours développé des mécanismes financiers peaufiné intégré tout au long de leurs activités à essorer les recettes de la redevance pour les services de marché. Il était clair de nos données sur l’utilisation que nous étions déjà maigres à cet égard et pourrait se concentrer davantage sur la réduction des coûts dans d’autres domaines.

D’autre part, nos coûts ont été fortement concentrés dans les hospitalisations pour les patients atteints exacerbations de troubles de santé chroniques médicales et comportementales les troubles du gros intestin. De plus, parmi nos utilisateurs les plus fréquents des services de soins de courte durée, il y avait une plus grande utilisation des systèmes de santé à l’extérieur dans notre milieu urbain dense. Alors que la plupart se concentrent naturellement sur ACOs leur population haute en utilisant, il est apparu que notre performance serait particulièrement motivée par notre capacité à mieux gérer cette fragmentation des soins pour une population complexe et les malades chroniques.

Ces deux premières idées stratégiques sont dignes de mention dans le contexte du récent débat à savoir si ACOs cherchant à réduire les coûts devraient se concentrer davantage sur la réduction des services à faible valeur pour tous les patients, par opposition à cibler ceux qui sont susceptibles d’être coût particulièrement élevé. Dans notre cas, les données ont suggéré qu’il y avait moins de possibilités de réduction des déchets systémique, mais une concentration plus élevée de l’utilisation excessive chez les patients à haut risque que d’autres OAC. Nous soupçonnons cela peut être une dynamique plus commune pour d’autres ACOs filet de sécurité. En effet, la majeure partie de nos économies ont été réalisées grâce à la réduction des hospitalisations pour les patients souffrant de maladies chroniques.

Notre aperçu troisième base de données a été reconnaissant le chiffre d’affaires très élevé et une régression à la moyenne au sein de notre population de patients historiquement le plus coûteux comment guérir les problèmes d’estomac. Cela suggère que nous aurions besoin de se concentrer sur l’identification des patients à haut risque au lieu de juste utilizers élevé. Nous avons examiné plusieurs produits de fournisseurs pour la stratification des risques, mais avaient des préoccupations quant à leur validité prédictive dans une population de filet de sécurité pour la plupart à deux admissibles. En fin de compte, nous avons développé un système de notation des risques en interne qui pourrait être validé en interne grâce à nos revendications historiques données.

Parmi notre groupe à haut risque, il était clair que seul un sous-ensemble de scénarios à coût élevé est apparu évitable. Par exemple, un traumatisme ou le traitement du cancer peuvent être tout à fait appropriée coûteuse, alors que l’exacerbation de la maladie chronique mal contrôlée devrait être évitée grâce à une gestion plus proactive. Nous avons cherché à mettre l’accent sur l’identification de tels risques modifiables. Dans notre expérience, l’apport le plus précieux pour le risque désagréger et la possibilité vient de rétroaction directe de nos cliniciens de soins primaires. Au lieu de se concentrer uniquement sur des considérations techniques des algorithmes de risque, d’autres systèmes devraient envisager de donner la priorité à l’intégration précoce des évaluations cliniques dans la construction d’un score de risque action. Leadership clinique et la culture Mission-Driven

Avec un ensemble de principes stratégiques initiaux, nous avons entrepris de concrétiser notre approche de BCA. Sans les ressources nécessaires pour introduire un nouveau cadre du personnel de gestion des soins, nous nous sommes concentrés sur l’optimisation et l’autonomisation de notre main-d’œuvre existante pour répondre aux besoins de la population élicitées de l’analyse des données sur les réclamations.

Tout comme les autres systèmes de filet de sécurité, nous attirons de nombreux cliniciens et le personnel qui ont pris des décisions axées sur une mission pour travailler dans un environnement engagé à servir les populations pauvres et marginalisées. Ces collègues apportent souvent avec eux une motivation intrinsèque particulièrement forte à l’impact des améliorations significatives en matière de santé de la population symptômes de la maladie du côlon. Frais pour les services de mesures d’incitation, avec leur accent sur la productivité et les procédures, faire un mauvais travail de capturer la valeur dans une telle motivation intrinsèque.

Un objectif commun d’assurer une meilleure gestion de nos patients dans le besoin était donc le terrain le plus fertile pour engager nos fournisseurs de première ligne et de favoriser leur leadership. En effet, nous avons rencontré importants intérêts en-pent avec travailler administration pour diriger le développement de nouvelles approches pour répondre aux besoins des patients.

Notre infrastructure BCA, avec les champions du médecin spécifiques au site et la direction administrative, tente d’encourager la créativité locale et de l’engagement. directeurs médicaux locaux désignent un chef de file clinique BCA à chacun de nos 20 centres de soins primaires. Chaque chef de file ACO engage avec des équipes multidisciplinaires intégrées dans la maison médicale de chaque site centrée sur le patient (PCMH), dont chacun a 2014 niveau III d’accréditation NCQA. Nous avons constaté que chaque équipe de direction locale fonctionnait mieux dans un mélange différent de direction centrale et de flexibilité, et hiérarchisés trouver le bon équilibre entre eux.

Des examens approfondis des patients à coût élevé par les équipes locales informés des priorités de OCA élaboration de programmes spécifiques au site, en mettant l’accent sur les interventions qui aurait un impact plus large au-delà de la population l’assurance-maladie. Par exemple, suite à une revendication de plongée profonde examen des données, l’équipe COA du comté de Kings a établi trois sous-populations prioritaires sur lesquels se concentrer remèdes maison pour les ulcères d’estomac rapide. Pour les patients atteints de la maladie drépanocytaire avancé qui ont poussé la moitié de leurs réadmissions à travers plusieurs hôpitaux de Brooklyn, une clinique multidisciplinaire à haut risque a été développé dans un partenariat entre les services de soins primaires et d’hématologie. Pour les patients plus jeunes avec l’utilisation du comportement service d’urgence axée sur la santé (ED), un partenariat psychiatrie-ED plus intégrée et proactive a été forgé. Et pour leur population âgée complexe avec de multiples problèmes de santé chroniques, un modèle PCMH gériatrique axé a été élargi.

Nous avons trouvé que les modèles de meilleures pratiques nationales souvent ne correspondent pas parfaitement dans un système de filet de sécurité au service d’une population complexe que le nôtre sur le plan socioéconomique. Puisque nous encourageons l’autonomie locale dans un ensemble d’objectifs communs, nous consacrons point important d’identifier des méthodes efficaces pour la diffusion des innovations réussies développées localement à travers notre BCA. Cela peut être difficile, puisque chacune de nos équipes de direction fonctionnent avec des ressources dans des contextes variables, du personnel et des populations de patients.

Dans l’ensemble, nous avons constaté que l’exposition à la résolution de problèmes et l’élaboration de programmes avec succès par les équipes locales au sein de notre système de filet de sécurité est motivant pour les équipes de direction des pairs. Un comité de leadership clinique ACO apporte des équipes provenant des quatre coins de la ville régulièrement convoquée dans un environnement favorable au partage des meilleures pratiques, des défis communs, et de célébrer les progrès.

Nous constatons que certaines innovations locales telles que les flux de travail optimisés du personnel et des invites compatibles technologie pour le dépistage préventif et de suivi-prêtent davantage à la diffusion relativement rapide des processus standard. D’autres, tels que l’engagement proactif des patients âgés en perte d’autonomie sur les soins de fin de vie sensibles questions sont plus difficiles à standardiser de manière centralisée. Ceux-ci exigent des approches relativement plus nuancées et appartenant à localement soutenues par des investissements dans l’éducation et la formation des fournisseurs qui peuvent prendre plus de temps à porter ses fruits. Synthèse des données efficaces pour la première ligne

Notre « Tableau de bord COA de la population » était une pièce maîtresse pour l’organisation de la prestation des soins plus proactive. Le tableau de bord des données cliniques synthèse, financières et administratives pour mettre en évidence une action opportunités, par exemple combiner des données sur l’utilisation des patients hospitalisés des réclamations avec des données sur la proportion de patients affectés d’un fournisseur de soins primaires causes de douleurs abdominales basses pendant la grossesse. Le tableau de bord a contribué à conduire un changement de mentalité, en particulier pour les prospects cliniques OCA, d’un conduit par des mesures plus réactifs tels que le volume de visite à la clinique à qui a organisé autour des soins d’une population proactive attribuée. Le tableau de bord a également été développé pour donner la priorité une fonction importante au-delà de l’examen de la performance au niveau de la clinique: mettre des données exploitables dans les mains des cliniciens de première ligne, avec des liens vers chaque patient et des données individuelles des médecins (voir la pièce 4 ci-dessous).

Fait important, le tableau de bord a également été une rampe de lancement pour un ensemble parcimonieuse des flux de travail de grande valeur standard. Par exemple, le tableau de bord lié à une boîte à outils organisée autour participer les patients dans les soins primaires. Le tableau de bord a généré une liste des patients, comme les patients à haut risque qui n’a pas eu une visite de soins primaires au cours des trois derniers mois, et a décrit les étapes spécifiques pour connecter les patients aux soins.

boîtes à outils supplémentaires axés sur l’identification des besoins de planification préalable des soins et la coordination des services pour les patients dans les logements sociaux maladies courantes du système digestif. Avoir une plate-forme unique pour l’organisation d’un ensemble diversifié d’interventions créé des opportunités pour mieux tirer parti des ressources existantes et les jumeler aux patients les plus susceptibles de bénéficier. A l’inverse, discordances entre ces boîtes à outils et les besoins de la population (par exemple, la prévention des chutes des risques) ont contribué à faire la lumière sur les zones où le développement de nouveaux programmes était nécessaire.

Le tableau 4 montre un aperçu de l’échantillon de la page d’accueil du tableau de bord de gestion de la population de l’ACO. des données au niveau des patients et des flux de travail sont intégrés pour différents sous-populations, les indicateurs de performance et des éléments d’action. Tableau 4: Tableau de bord Population COA

A New York Santé + Les hôpitaux, l’assurance-maladie SSP a BCA servi un laboratoire d’innovation pour le paiement fondé sur la valeur la douleur du côlon du côté droit. Les leçons apprises sont plus largement appliquées à d’autres populations dans notre système, en particulier Medicaid et les patients non assurés. Par exemple, le score de risque développé pour la population Medicare a été modifiée BCA pour la stratification du risque de tous les patients à New York Health + hôpitaux; et le succès de l’ACO Population Dashboard motivé un « tableau de bord de la santé de la population » tout-payeur pour les indicateurs clés.

Au-delà de New York Santé + Les hôpitaux, nous espérons que les décideurs prendront à cœur la réalité que les cliniciens croient fermement à leur mission de servir leurs populations entières. Non payeur ou programme s’appliqueront à tout le monde, et les fournisseurs vont toujours chercher à recoller des conditions de paiement, les rapports et les structures réglementaires pour soutenir la continuité des soins et agnostique payeur sur le terrain. Cela signifie que les décideurs doivent être conscients de la charge liée, la conception d’un état beaucoup plus aligné futur donneur d’ordre à l’avant de l’esprit, et non surprescrire processus spécifiques. Comme les Centers for Medicare et Medicaid explore une « nouvelle direction » pour son Centre d’innovation, ce sont des principes importants pour appuyer. Même si nous pensons que le programme du PAS d’assurance-maladie ne assez bien par rapport à d’autres programmes, d’autres contrats comme par-COA Medicaid assureurs et commerciaux doivent tenir compte de cette réalité pour les soins de valeur pour se développer à l’échelle.

Partout aux États-Unis, d’autres Medicaid ACOs et les approches-COA comme prolifèrent, comme dans l’Oregon, le Colorado et le Massachusetts. Notre expérience montre les défis et opportunités de la manière dont cette politique de paiement « touche le sol » dans un cadre de filet de sécurité. Une pénurie de ressources spécialisées, en particulier pour les investissements initiaux dans la technologie et le personnel, est un défi permanent dans les environnements à ressources limitées. D’autre part, la motivation intrinsèque des cliniciens de première ligne, la demande refoulée de données exploitables au point des soins, et une longue histoire de « penser au-delà de la clinique » au sujet de la santé des communautés peut être des avantages naturels des systèmes de santé filet de sécurité qui peut être mis à profit pour conduire le succès dans les modèles de paiement basés sur la valeur.