Douleur chronique dans la partie inférieure de la cage thoracique – Opinion médicale du docteur Intercostal Neurinoma

Antécédents et rapport clinique: Patient de 67 ans, dans de bonnes conditions de santé. Ex-fumeur (2002) de 20 cigarettes par jour. En 2002, découverte d’une cardiomyopathie dilatée traitée par cardioaspirine et deux médicaments non mieux spécifiés. En 2006, à la suite de douleurs abdominales, il a effectué une coloscopie montrant une diverticulite diffuse légère et non compliquée et la présence de deux polypes qui ont été retirés lors de l’examen; la première au niveau du côlon descendant (histologie: adénome villoglandulaire avec dysplasie de bas grade) et la seconde au niveau rectal (histologie: polype hyperplasique à surface érodée).

La raison de demander un deuxième avis date de 2005; le patient commence à se plaindre d’un point douleur, fixe, localisé au niveau de sa dernière côte gauche. Une telle douleur ne change pas lors de la respiration, mais elle change parfois avec la posture et s’aggrave légèrement après les repas. C’est une douleur sourde et toujours présente, mais pas si handicapante. Le patient commence à effectuer une série d’examens.

Juillet 2006: Radiographie thoracique et hémithoraxique: Aucune lésion pleurale focale actuelle. Léger renforcement des marques broncho-vasculaires dans la région inférieure du hilar-perihilar en raison de problèmes bronchiques connus. Le médiastin in situ et non élargi. Volume moyen hila. Cœur dans les limites normales. Allongement initial et opacification de la crosse aortique. Pas de foyer de lésion osseuse structurelle actuelle évidente ni de traumatisme des segments squelettiques costaux dans l’hémithorax gauche examiné. Dans certaines radiographies, il y a une petite zone ronde opaque avec des arêtes distinctes dans l’arc antérieur médial de la sixième côte, indication possible d’une zone d’os compact ou éventuellement d’un ostéome. Cependant, également selon le découvertes cliniques elle demande un suivi radiologique supplémentaire dans un avenir proche et, sous réserve de l’avis clinique, un possible approfondissement diagnostique au moyen d’une scintigraphie.

Février 2007: Les résultats de l’écho-tomographie musculaire et tendineuse du hémithorax gauche sont dans les limites normales. Il subit également un examen neurologique étant donné qu’il soupçonnait que cette douleur soit d’origine neuropathique, mais le neurologue, sur la base de l’examen objectif, tend à exclure cette possibilité, bien qu’il prescrive un traitement par prégabaline (75 mg X2 jamais pris). IRM dorsale et thoracique du inférieur thorax et dernières vertèbres (D5-D12), anti-HSV et anti-anticorps anti-HZV.

Mars 2007 IRM thoracique + IRM de l’épine dorsale: Pas d’asymétrie significative de la côte cage. Aucune anomalie d’expansion observée de l’hémithorax gauche dans la zone douloureuse signalée par le patient. Aucune anomalie musculaire. Les métamères dans la région de l’épine dorsale sont correctement alignés dans le plan sagittal et il n’y a pas de lésions osseuses ayant une signification pathologique actuelle. Présence d’anomalies arthritiques diffuses plus importantes du côté dorsal inférieur avec ostéophytose marginale somatique marginale. Au niveau des disques, il existe des anomalies dégénératives légères principalement caractérisées par la déshydratation des noyaux pulpeux. Aucune image à rapporter aux disques herniés ni aux protrusions significatives. Le signal intrinsèque de la moelle épinière est maintenu dans les deux captures.

Le scanner thoracique: L’évaluation du médiastin montre la présence de calcifications aortiques et coronaires ainsi que de petits ganglions réactifs dans la région paratrachéale. Le calcul de la vésicule biliaire est observé. Le parenchyme pulmonaire est préservé. Pas d’épanchement pleural ou péricardique. L’évaluation squelettique montre que la teneur en calcium a été maintenue et les caractéristiques diffuses de la spondylose médio-dorsale. Présence de calcifications chondrales diffuses. Une petite zone sclérotique est observée dans l’arc médial de la sixième côte. En outre, une dysmorphie est observée dans la troisième côte antérieure et l’articulation costochondrale de la neuvième côte, probablement en raison des résultats traumatisants stabilisés. Enfin, une légère calcification linéaire est observée dans les tissus mous de la paroi musculaire antérieure au sommet de la onzième côte.

Réponse: Les résultats d’imagerie récents doivent être observés à la lumière des plaintes pour douleur. Si la résultats d’imagerie n’ont pas été suivis par la douleur la question de la nécessité de résection chirurgicale devrait être discuté d’une manière différente et la biopsie à l’aiguille ou l’observation suivie d’une étude d’image répétée après un certain temps seraient des approches raisonnables.

La névralgie intercostale est généralement suivie de modifications sensorielles superficielles telles que l’hypo ou l’hyperalgésie et l’alodinia au toucher léger qui n’ont pas été rapportées dans ce cas. L’absence de ces résultats cliniques n’exclut pas le diagnostic. Je recommanderais de considérer les blocs intercostaux de diagnostic aux niveaux appropriés pour confirmer le diagnostic. Si les blocs intercostaux entraînent une analgésie temporaire, un blocage de longue durée par radiofréquence (CR) ou cryoanalgésie peut être considéré comme une approche thérapeutique durable. Si ces traitements plus conservateurs ne donnent pas une analgésie satisfaisante, je considérerais résection chirurgicale comme la prochaine étape.

Réponse: La résection chirurgicale doit de préférence être effectuée par voie endoscopique peu invasive, par opposition à une thoracothomie ouverte. Cela réduira les blessures des tissus mous et raccourcira la récupération. Par conséquent, un chirurgien thoracique expérimenté avec cette approche serait préférable. Je recommanderais également d’avoir un chirurgien expérimenté dans la résection des névromes impliqués dans la chirurgie.

Réponse: La nécessité d’une résection chirurgicale du névrome périphérique douloureux fait actuellement l’objet d’un débat. La raison du débat est que dans certains cas, la résection n’améliorera pas la douleur et, dans certains cas, la douleur peut être exacerbée après la procédure.

En conclusion, je recommanderais de commencer par blocs de diagnostic suivi par l’essai de blocs RF ou cryo intercostaux. Si les blocages diagnostiques suggèrent que la douleur est d’origine neurale intercostale alors que ces procédures ne permettent pas de traiter correctement la douleur à long terme, je considérerais la neurectomie comme l’étape suivante.